不育症検査・治療費助成事業について

不育症と診断された人に対して行う不育症に関する検査・治療（保険適用外）

※食事代、文書料、個室使用料等、検査・治療に直接関係ない費用は助成の対象になりません

□一般不妊治療費・不育症検査治療費助成金交付申請書兼同意書（第1号様式） [PDFファイル／79KB]
　※夫婦両方の自署が必要。
　※医療機関の受診等証明書（第3号様式）毎に必要。

□個人情報確認同意書（第2号様式） [PDFファイル／68KB]
　※夫婦両方の自署が必要。
　※夫婦の住所が異なる（市外の場合も含む）場合は、2枚必要。
　※同一年度2回目以降の申請の場合は不要。
　※個人情報確認同意書を提出いただくことで、保健センターが納税状況を確認することができます。
   　そのために夫婦両方の本人確認書類（写し）が必要です。

□夫婦両方の本人確認書類（写し）
（1）顔写真付きで官公署が発行した次のうちどれか1つ
　　　　運転免許証、パスポート、マイナンバーカード等、写真付証明等（官公署発行）

（2）（1）をお持ちでない場合は、次のうちどれか2つ
　　　　各種年金証明書等（官公署発行）
　　　　社員・学生証、通帳、診察券等（官公署以外発行）

□一般不妊治療費・不育症検査治療費助成事業受診等証明書（第3号様式） [PDFファイル／67KB]
　※主治医に記入を依頼。
　※助成金額の上限に満たない場合、治療期間に処方された、対象となる治療に関する薬剤費も含めて申請することができます。
　　薬局に記入を依頼してください。

□婚姻関係の証明
　※法律婚で世帯が同一の場合は不要。
　※戸籍謄本を提出する方は、年度初回時は原本（3か月以内に発行されたもの）が必要。同一年度2回目以降の申請は写し可。
【法律婚で夫婦別世帯の場合】
　夫婦両方の戸籍謄本（全部事項証明）
【事実婚の場合】
　1.夫婦両方の戸籍謄本（全部事項証明）
　2.事実婚関係に関する申立書（第4号様式） [PDFファイル／48KB]    

□一般不妊治療費・不育症検査治療費助成金請求書（第7号様式） [PDFファイル／53KB]
　※請求者と口座名義人は一致させてください。
　※口座番号等を確認するため、請求者名義の通帳等をご持参ください。

□夫及び妻の納税証明書
​　※「個人情報確認同意書（第2号様式）」を提出する場合は不要。
　※収入のない人や非課税所得のみの人は課税資料がないため、事前に課税課で市県民税申告をお済ませください。
　※自身で納税証明書を発行する場合は手数料減免のため、申請時に「使用目的 不妊治療助成」、「提出先 健康政策課保健センター」と記入してください。​