特定不妊治療費助成事業について

対象治療

採卵、採精、体外受精、顕微授精、受精卵・胚培養、胚凍結保存、胚移植、男性不妊治療（治療に至る過程の一環として行われる精子を精巣又は精巣上体から採取するための手術）

※令和４年４月１日以降、新たに保険適用になったものに限ります。

※食事代、文書料、個室使用料等治療に直接関係ない費用は助成の対象となりません。

対象年齢

治療を開始した日の妻の年齢が43歳未満

１回の治療期間につき上限9万円

（健康保険から還付される金額は助成対象外）

申請制限

申請分の治療開始日から1年以内

□　特定不妊治療費助成金交付申請書兼同意書（第１号様式） [PDFファイル／109KB]

　 ※夫婦両方の自署が必要

    ※医療機関の受診証明書（第３号様式）毎に必要。

□　個人情報確認同意書（第2号様式） [PDFファイル／99KB]

　※夫婦両方の自署が必要

　※夫婦の住所が異なる（市外の場合も含む）場合は、それぞれ記載が必要です。

　※同一年度２回目以降の申請の場合は不要です。

　※個人情報確認同意書を提出していただくことで、保健センターが納税状況を確認することができます。
　　そのために夫婦両方の本人確認書類（写し）が必要です。

□　夫婦両方の本人確認書類（写し）
　（1）顔写真付きで官公署が発行した次のうちどれか1つ
　　　 運転免許証、パスポート、マイナンバーカード等、写真付証明等（官公署発行）
　（2）（1）をお持ちでない場合は、次のうちどれか2つ
　　　 各種年金証明書等（官公署発行）
　　　 社員・学生証、通帳、診察券等（官公署以外発行）

□　新居浜市特定不妊治療費助成事業受診等証明書（第３号様式） [PDFファイル／171KB]

　※主治医に記入を依頼

□　婚姻関係の証明

　　※法律婚で世帯が同一の場合は不要です。

　　【法律婚で夫婦別世帯の場合】

　　夫婦両方の戸籍謄本（全部事項証明）

　　【事実婚の場合】

1. 夫婦両方の戸籍謄本（全部事項証明）
2. 事実婚関係に関する申立書（第4号様式） [PDFファイル／64KB]

　　※戸籍謄本を提出する方は、年度初回時は原本（３か月以内に発行されたもの）が必要。同一年度２回目以降の申請は写し可。

□　特定不妊治療費助成金請求書（第8号様式） [PDFファイル／76KB]

　※医療機関の受診等証明書（第３号様式）毎に必要

　※口座番号等を確認するため、請求者名義の通帳等をご持参ください。

□　夫婦両方の健康保険証または資格確認書（写し）

　　あるいは健康保険証情報（保険者名、被保険者証記号・番号・枝番、交付年月日）がわかるもの健康保険証情報 [PDFファイル／295KB]

□　夫及び妻の「納税証明書」　　

　※「個人情報確認同意書（第2号様式）」を提出する場合は不要

□　全国健康保険協会（愛媛支部、岐阜支部、神奈川支部、埼玉支部、広島支部）に加入している方が治療を受けた場合は、申請する治療月の以下の書類も同時に提出してください。

1. 医療費のお知らせ（写し）
2. 高額療養費支給（不支給）決定通知書（写し）